Glossar

Agilität

Der Begriff stammt ursprünglich aus der Software-Entwicklung. Er beschreibt ein kunden- und zielorientiertes Vorgehen, das Ressourcen schont und rascher fehlerfreiere Ergebnisse erzielt. Dieser Ansatz wird zunehmend auf andere Bereiche übertragen wie z.B. Entwicklung von Produkten oder Dienstleistungen und QM. Die Prinzipien sind im “Agilen Manifest” beschrieben. (191)

Angemessenheit

Angemessenheit von Versorgungsleistungen: “Der SVR schließt sich der von der WHO vertretenden Sichtweise an und definiert Angemessenheit als Attribut wirksamer Maßnahmen, in dem deren Effizienz und deren Übereinstimmung mit Grundsätzen, Werten und Präferenzen auf der Ebene von Personen, Gemeinschaften und Gesellschaft zusammenfassend zum Ausdruck kommt.” (121).

In dieser Definition wird die (absolute) Wirksamkeit von Maßnahmen (efficacy) vorausgesetzt und der Begriff der Angemessenheit für die Gesamtheit der Aspekte der relativen Wirksamkeit (effectiveness) verwendet. Besondere Bedeutung hat bei dieser Betrachtung, dass auch die Effizienz unter dem Begriff der Angemessenheit subsumiert wird, da letztlich auch die Wertung gesundheitsökonomischer Ergebnisse in der Diskurshoheit von Personen, Gemeinschaften und Gesellschaft liegt.

Die Angemessenheit von Gesundheitsleistungen stellt aus dieser Sicht den Gegenstand der auf die Evaluation der relativen Wirksamkeit gerichteten Versorgungsforschung dar

Attraktor

Begriff aus der Systemtheorie. Dynamische Systeme können sich in eine bestimmte Richtung verändern. Attraktoren nennt man Punkte oder Bereiche im Raum der möglichen Zustände eines Systems, auf die sich das System zubewegt. Der Normalbereich der Blutglucosekonzentration ist bei Gesunden ein Attraktor im System des Glucosestoffwechsels.  Bei Menschen mit Diabetes verliert der Glucosestoffwechsel diesen Attraktor. Ähnliches gilt m.m. auch für den Blutdruck oder die Gesundheit allgemein sowie für Einrichtungen im Gesundheitssystem oder das Gesundheitssystem im Ganzen. Die Attraktoren werden dann einfach komplexer, da auch die Menge der möglichen Zustände mehr­dimensional und umfangreicher wird.

Bedarf

Bedarf lässt sich verkürzt als ein Zustand definieren, dessen Behandlung durch spezifizierbare Maßnahmen gesundheitlichen Nutzen erwarten lässt (283). Eine Typologie für den Zusammenhang zwischen objektivem Bedarf und Inanspruchnahme zeigt Tab. 10.1 (207)

Tab. 10.1:  Objektiver Bedarf und Inanspruchnahme: Eine Typologie

  Objektiver Bedarf nach einer Versorgungsleistung vorhanden
  vorhanden nicht vorhanden
Versorgungsleistung wird in Anspruch genommen Idealfall Überversorgung
Versorgungsleistung wird nicht in Anspruch genommen Unterversorgung Idealfall
Behandlungspfad

Behandlungspfade bezeichnen die organisatorische Umsetzung von Leitlinien in einer Organisation. In die Definition von Behandlungspfaden gehen neben den medizinischen Inhalten aus den àLeitlinien auch Aspekte aus der Berufskunde und gesetzliche Rahmenbedingungen mit ein.

Nach Reinhard Busse (206) gehen Behandlungspfade von der Perspektive der Patienten und deren Bedürfnissen und erlauben eine systematische Ausschöpfung von Effektivitäts- und Effizienzpotenzialen über alle Stufen den Behandlung hinweg – von der Aufnahme über die Diagnostik, Anästhesie, Operation und Pflege bis hin zur Entlassung.

Die verschiedenen Abläufe und Schritte der Behandlung werden patientenzentriert zu einem durchgängigen Behandlungspfad zusammengefasst und zur Steuerung des Einsatzes der beteiligten Abteilungen und Funktionen genutzt. In USA werden patientenzentrierte Behandlungspfade als »Clinical Pathways« bezeichnet. Gegenstand des Leistungsprozessmanagements sind nicht nur Behandlungspfade, die von der Aufnahme des Patienten über die verschiedenen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Stationen bis hin zur Entlassung reichen.

Hier unterscheiden wir drei Behandlungspfade:

  1. Generische Behandlungspfade sind allgemeingültig ohne Bezug zu einer Einrichtung.
  2. Regionale Behandlungspfade bauen auf generischen Pfaden auf und zeigen in integrativen Versorgungsmodellen auf regionaler Ebene, welche Einrichtungen mitwirken.
    Werden auch Versorgungskette genannt.
  3. Lokale Behandlungspfade bilden die Umsetzung von generischen Pfaden in einer spezifischen Einrichtung.
Design Thinking

Hasso Plattner-Institut (284): “Design Thinking ist eine systematische Herangehensweise an komplexe Problemstellungen aus allen Lebensbereichen. Im Gegensatz zu vielen Herangehensweisen in Wissenschaft und Praxis, die Aufgaben von der technischen Lösbarkeit her angehen, steht hier der Mensch im Fokus.

Design Thinking ermöglicht es, traditionelle und veraltete Denk-, Lern- und Arbeitsmodelle zu überwinden und komplexe Probleme kreativ zu lösen. Es schafft in Organisationen die Kultur, die benötigt wird, um die digitale Transformation zu meistern.”

Disruption

Disruption entsteht immer dann, wenn alte Systeme träge, selbstgerecht und zukunftsblind werden. Viele Unternehmen aber – die Mehrheit! – sind durchaus vital und lernfähig. Gerade deutsche Mittelständler üben seit Jahrzehnten die Kunst der graduellen Evolution: Sie verbessern ihre Produkte, aber auch ihre Prozesse, ständig. So laufen sie den Disrupteuren einfach davon – indem sie den Wandel, dessen Opfer sie werden könnten, selbst gestalten! (285)

Distraktor

Begriff aus der Systemtheorie. Dynamische Systeme können sich in eine bestimmte Richtung verändern. Distraktoren nennt man Punkte oder Bereiche im Raum der möglichen Zustände eines Systems, von denen sich das System wegbewegt. Der untere Bereich der Blutglucosekonzentration (Hypoglykämie) ist bei Gesunden ein Distraktor im System des Glucosestoffwechsels.  Bei Menschen mit Diabetes verliert der Glucosestoffwechsel diesen Distraktor und die Patienten können das Bewusstsein verlieren, da das System von sich aus, diesen Bereich nicht mehr einfach verlassen kann. Ähnliches gilt auch für den Blutdruck oder die Gesundheit allgemein sowie für Einrichtungen im Gesundheitssystem oder das Gesundheitssystem im Ganzen. Die Distraktoren werden dann einfach komplexer, da ja auch die Menge der möglichen Zustände mehrdimensional und umfangreicher wird.

Donabedian, Avedis

Donabedian hat das Qualitätsmanagement in der medizinischen Versorgung durch zwei Definitionen geprägt:

  • Struktur – Prozess – Ergebnis
  • Prozedurales Versorgungsmodell

Bei der Messung von Qualität unterschied er zwischen Qualitätsindikatoren für Struktur, Prozess und Ergebnis.

Im prozeduralen Versorgungsmodell beschrieb er (176) die Qualität einer Einrichtung durch drei Aspekte: den Zugang zur Einrichtung, die Behandlung und die Sicherstellung der Kontinuität im Übergang zur nächsten Einrichtung. Die Behandlung gliederte er in die zwischenmenschlichen Aspekte und das technische Management. Don Berwick erweiterte das Modell und ergänzte die Behandlung durch das Informationsmanagement. Ergänzend führte er noch die Patientenorientierung und die Einbettung einer Einrichtung in das gesamte Gesundheitssystem ein (127). Nahezu keine Einrichtung kann heutzutage eigenständig in der Gesundheitsversorgung agieren.

Emergenz

Einzelne Elemente wirken zusammen. Die Charakteristika und das Verhalten der einzelnen Elemente kann man beschreiben. Wenn man aber die verschiedenen Elemente zusammenwirken lässt, entsteht etwas Neues, das mehr ist als die Summe der Teile. Das Ergebnis können wir nicht vorhersagen – es ist emergent.

Beispiel: Laufen ist ein emergentes Phänomen. Man läuft auf zwei Beinen. Nimmt man nur ein Bein, dann kann man immer noch hüpfen. Aber Hüpfen auf zwei Beinen kann man kaum als Laufen bezeichnen.

Ein komplexeres Beispiel: Ein Mensch besteht aus Organen, die besten aus Zellen, diese wiederum aus Organellen, diese aus Molekülen, dann Atome und schließlich Elementarteilchen. Durchläuft an die Kette von hinten nach vorne, kann in jeder übergeordneten Ebene auch etwas anderes entstehen, als vorher beschrieben. Das können wir auch dann nicht vorhersagen, wenn wir die Elemente und deren Funktion auf der niedrigeren Ebene gut verstehen.

Die Übertragung auf das Gesundheitssystem ist einfach.

In Wikipedia findet sich zur Emergenz eine treffende Feststellung: ” Die inflationäre Verwendung des Begriffs Emergenz steht auch in der Kritik, da viele Effekte als emergent beschrieben werden, obwohl die angeblich neuen Eigenschaften des Gesamtsystems auch aus ihren Einzelteilen erklärbar wären. Die Beschreibung einer Eigenschaft als emergent ist demnach oft nur eine Entschuldigung für mangelnde Einsicht oder Intelligenz des Betrachters, der die komplexen Zusammenhänge in einem System nicht versteht und vereinfachend als emergent bezeichnet.” (286)

Expertenorganisation

Eine Expertenorganisation hat zwei parallele Verantwortungsbereiche: den Inhaltlichen Bereich und den Wirtschaftsbereich. Im Inhaltlichen Bereich tragen Ärztlicher Direktor oder Chefärzte die Verantwortung und sind grundsätzlich in der Ausübung der Tätigkeit frei. Nur sie können über medizinische Sachverhalte entscheiden und Verantwortung tragen. Ihre Tätigkeit bildet die Grundlage für die Wertschöpfung. Im Wirtschaftsbereich entscheidet der Geschäftsführer über alle ökonomischen Belange.

Probleme treten dann auf, wenn Vertreter des Wirtschaftsbereichs über Bonusvereinbarungen Einfluss auf die Einnahmeseite nehmen wollen. Der Deutsche Ärztetag hat auf dem Ärztetag 2013 in der Drucksache 1-17 in Abstimmung mit der DKG eine Kopplung zwischen Versorgung und wirtschaftlichem Ergebnis strikt abgelehnt (198).

Weiterführende Information findet sich bei Matthias Schrappe. (18)

Gesundheit

Gesundheit nach der WHO-Definition (287):

“Die Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.

Der Besitz des bestmöglichen Gesundheitszustandes bildet eines der Grundrechte jedes menschlichen Wesens, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Anschauung und der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung.”

Diese Definition hilft nicht wirklich weiter, da sie einen Zustand in weiter Ferne beschreibt, also eher ein Ziel als einen Zustand. Ein Ziel, das allerdings nicht wirklich erreichbar ist. Daher ist der Begriff auch kaum zu operationalisieren. Jeder Versuch mündet nach wenigen Schritten in utopischen Gesellschaftsbeschreibungen, an deren Verwirklichung bisher alle Versuche gescheitert sind. Oft über Zwischenstufen mit fürchterlichen Diktaturen, die alles andere als Gesundheit im Sinne hatten. Allzu oft hinterließen sie Berge von Toten.

Die Herangehensweise des Denkmodell der International Classification of Functionality, Disability and Health (ICF) (288) leitet zu einer brauchbaren Definition von Gesundheit. Die ICF bildet in Deutschland eine wesentliche Grundlage innerhalb der Rehabilitations-Richtlinie (57) und im Bundesteilhabegesetz (289).

Übertragen auf das Thema “Gesundheit” insgesamt, kann man die Definition so fassen:

Gesundheit ist Fähigkeit des Menschen,

  • sein Potential auszuschöpfen und
  • positiv auf die Herausforderungen seiner Umwelt zu reagieren.

Diese Definition geht von Gesundheit als einer Fähigkeit aus und stellt auch einen Zustand dar, aber einen Zustand im Hier und Jetzt.

Der entscheidende Vorteil ist, dass sich diese Fähigkeit in Assessment-Verfahren messen und durch Maßnahmen zur Prävention, Akut- und Langzeitbehandlung, Rehabilitation und schließlich Palliation Versorgung positiv beeinflussen lässt. Damit ist auch die Brücke zur à Versorgung geschlagen.

Gesundheits- und Versorgungsziele

Gesundheitsziele beschreiben alle Zielsetzungen einer Gesellschaft um die Gesundheit ihrer Bürger in allen Aspekten zu erhalten, zu verbessern, wiederherzustellen oder eine Verschlechterung aufzuhalten.

Versorgungsziele sind alle Zielsetzungen für Maßnahmen, die die Gesundheitsziele realisieren können. Damit lokalisieren sie sich methodisch zwischen den Gesundheitszielen und den Zielen des Health Systems Performance Assessment (231).

Abb. 10.1: Zusammenhang von Gesundheits- und Versorgungszielen. Abbildung nach Busse, Reinhard: Versorgungsziele international. Deutsches Netzwerk für Versorgungsforschung, Erstes Treffen der ad-hoc-Kommission zu Versorgungszielen. Berlin 14.09.2016 (231).

Gesundheitskompetenz

Definition, des European Health Literacy Consortium (256):

„Gesundheitskompetenz basiert auf allgemeiner Literalität und umfasst das Wissen, die Motivation und die Fähigkeiten von Menschen, relevante Gesundheitsinformationen in unterschiedlicher Form zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und anzuwenden, um im Alltag in den Bereichen der Krankheitsbewältigung, Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung Urteile fällen und Entscheidungen treffen zu können, die ihre Lebensqualität während des gesamten Lebensverlaufs erhalten oder verbessern.

Man unterscheidet die Konzepte der individuellen (a) und der organisationalen (b) Gesundheitskompetenz (210)

  1. Individuelle Gesundheitskompetenz ist die Fähigkeit, Gesundheitsinformationen zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und anzuwenden, um im Alltag angemessene Entscheidungen zur Gesundheit treffen zu können.
  2. Organisationale Gesundheitskompetenz Die Ausgestaltung der Strukturen von (Gesundheits-) Systemen und Organisationen gewinnen zunehmend an Bedeutung. Das zugrundeliegende Konzept der organisationalen Gesundheitskompetenz wurde in den letzten zehn Jahren entwickelt. Im deutschen Sprachraum übliche Begriffe sind „gesundheitskompetenz­förderliches Gesundheitssystem/Praxis“, „organisationale Gesundheits­kompetenz“, „gesundheitskompetente Organisationen“, „gesundheitskompetenz­freundliche Orga­ni­sation“ oder „responsive Gesundheitssysteme“. Das Konzept kann anhand eines Selbstbewertungsinstrumentes (WKGKKO-I), das nach den Kriterien der International Society for Quality in Health Care (ISQua) entwickelt wurde, implementiert werden.
Gesundheitspolitik

Unter Gesundheitspolitik werden die judikativen (Bundestag, Landesparlamente) und die exekutiven Elemente (Bundesministerium für Gesundheit, Landesgesundheitsministerien) subsumiert. Ihnen zuarbeitende Bundes-Einrichtungen werden explizit in ihrer jeweiligen Funktion angesprochen.

Als Gesundheitssystem wird in diesem Papier analog zu den Erläuterungen von Busse und Schreyögg die institutionelle Gliederung in handelnde Organisationen und Personen verstanden. Ergänzt werden die funktionalen und kommunikativen Verbindungen zwischen ihnen.

Die vertikale Gliederung in die fünf Ebenen Gesundheitspolitik, Selbstverwaltung, Regionale Gesundheitspolitik, Einrichtungen der Gesundheitsversorgung und die Ebene der individuellen Behandlung wird als unveränderbar angenommen. Die Gliederung innerhalb der Ebenen ist Gegenstand der Diskussion.

Im Wesentlichen geht es um die Neugestaltung des Leistungsmanagements. Aufbauend auf den Grundlagen von Busse und Schreyögg werden Aspekte der Medizinethik und der Patientenorientierung ergänzt.

Gesundheitsreform

Gesundheit kann man nicht reformieren. Aber Juristen haben wohl etwas Anderes gemeint.

KAP-Gap

Knowledge – Attitude – Performance. Die Theorie zur KAP-Gap geht davon aus, dass die Lücke (Gap) zwischen eigentlich verfügbarem Wissen und erworbenen Fähigkeiten einerseits und erzielten Ergebnissen andererseits durch die Einstellung oder Herangehensweise der Handelnden begründet ist. Entsprechend kann sie auch geschlossen werden.

Komplexität

Ein System besteht aus einzelnen Elementen, die durch Relationen mit einander verbunden sind. Lässt man etwas auf das System einwirken (input), so reagiert es und erzeugt ein Ergebnis (output). Bei einem komplexen System wie dem Gesundheitssystem gelingt es grundsätzlich nicht, das Ergebnis vorherzusagen, manchmal sind nicht einmal Schätzungen möglich.

In vielen Fällen ist sogar der input komplex, was die Sache noch weiter erschwert. Man spricht dann von doppelter Komplexität (207).

Künstliche Intelligenz

Bei dem Begriff “Künstliche Intelligenz” handelt es sich um eine falsche Übersetzung, die sich aber breit eingebürgert hat und dadurch zu vielen Missverständnissen führt. Der Begriff wurde vom englischen “artificial intelligence” abgeleitet und bedeutet nach dem Cambridge Dictionary eigentlich: “the ability to understand and learn well, and to form judgments and opinions based on reason” oder “a government department or other group that gathers information about other countries or enemies, or the information that is gathered” und hat mit unserem Verständnis von Intelligenz insgesamt wenig zu tun.

Nach der Informationstechnologie versteht man darunter algorithmische Verfahren zur Entscheidungsunterstützung, zur Mustererkennung, zur Simulation komplexer Prozesse oder zur Vorhersage aus großen Datenkonvoluten unterschiedlicher Art (Big Data)Lernen

Kybernetik

Die Kybernetik ist eine Theorie der Steuerungssysteme, die auf der Kommunikation (Informationsübertragung) zwischen System und Umwelt und innerhalb des Systems sowie auf der Steuerung (Rückkopplung) der Funktion des Systems in Bezug auf die Umwelt beruht. (290)

Leitlinien

Die Definition des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) sagt (291):

Leitlinien …

¼ “sind systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Entscheidungshilfen für die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen,

¼ stellen den nach einem definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen und Arbeitsgruppen (möglichst unter Einbeziehung von Patienten und anderen Fachberufen des Gesundheitswesens) zu bestimmten ärztlichen Vorgehensweisen dar,

¼ sollen regelmäßig auf ihre Aktualität hin überprüft und ggf. fortgeschrieben werden,

¼ sind Orientierungshilfen im Sinne von ‘Handlungs- und Entscheidungskorridoren’, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss.”

Die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. (https://www.awmf.org/leitlinien.html). Dennoch sollten Abweichungen von Leitlinien bei der Behandlung gut dokumentiert sein.

Mikro-Makro-Dynamik

Beide Ebene sind miteinander verbunden, haben aber eigene Regeln.

Nutzen

“Der Nutzen (benefit) einer Maßnahme bzw. Leistung im Gesundheitswesen sollte sich dabei auf die Verbesserung des Gesundheitsstatus eines Individuums oder einer Bezugsgruppe bzw. die Verbesserung von Länge oder Qualität des Lebens des/der Betroffenen beziehen. Da bei Gesundheitsmaßnahmen dem Nutzen in der Regel auch Risiken (negativer Nutzen) gegenüberstehen, geht der Rat bei der Annahme eines gesundheitlichen Nutzens immer davon aus, dass dieser die gleichzeitigen Risiken übersteigt: Er setzt gesundheitlichen Nettonutzen voraus.” (283)

Entsprechend dem Aufgabenfeld der Versorgungsforschung geht es bei der Nutzenbewertung im Kern um die Einbeziehung von „Patient Reported Outcomes“ (PRO), der öffentlichen Meinungsbildung und der politischen Umsetzung. So hat auch der Gesetzgeber z.B. in § 35b SGB V bei der „Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln“ den Patientennutzen nicht nur als „Verbesserung des Gesundheitszustandes“ verstanden, sondern auch die Verbesserung der Lebensqualität als Kriterium mit aufgenommen.

Patient Empowerment

Patient-Empowerment bezeichnet die Möglichkeit der Patienten nach angemessener Information selbst über das jeweilige Vorgehen zu entscheiden.

„Patienten Empowerment steht für einen Prozess, in dem Betroffene ihre Angelegenheiten selbst in die Hand nehmen, sich dabei ihrer eigenen Fähigkeiten bewusst werden, eigene Kräfte entwickeln und soziale Ressourcen nutzen. Leitperspektive ist die selbstbestimmte Bewältigung und Gestaltung des eigenen Lebens.” (292)

Grundvoraussetzungen für ein erfolgreiches Patienten-Empowerment (293). Von Seiten des Patienten wie auch von Seiten des Personals müssen bestimmte Voraussetzungen gegeben sein, um zu einer erfolgreichen Patientenbeteiligung zu gelangen.

Patientenpartizipation Der Patient versteht das Konzept und akzeptiert seine Chance, in den Heilungsprozess einzugreifen und damit auch Verantwortung zu übernehmen.

Patientenwissen Dem Patienten wird ausreichend Information und Wissen zur Verfügung gestellt, um ihn in die Lage zu versetzen, aktiv an Entscheidungen teilzunehmen.

Fähigkeiten des Patienten Diese beinhalten Selbsteffizienz und Gesundheitsbewusstsein bzw. ausreichendes Wissen. Die Fähigkeiten des Patienten versetzen ihn in die Lage, den Prozess zu verstehen. Damit wird die Einstellung des Patienten in Bezug auf seinen Einfluss auf Outcome und auf sein eigenes Verhalten positiv beeinflussen

Unterstützende Kultur Eine Kultur, die offen die Partizipation des Patientenunterstützt, erleichtert die Kommunikation und Interaktion auf beiden Seiten.

Patientenorientierung

Der SVR in Gesundheitswesen nimmt zum Thema Patientenorientierung seit 2003 Stellung (294). Patientenorientierung in der Versorgung – ein Konzept zwischen konfligierenden Strukturen und Zielbündeln.

Die Zielvorstellung für ein System der Gesundheitsversorgung im 21. Jahrhundert ist eine ‘partnerschaftliche Medizin’ mit mehr Mitgestaltungsrechten für Patienten und Versicherte. Um den Nutzern Teilhabe auch tatsächlich zu ermöglichen, müssen qualitätsgesicherte Informationen bereitgestellt werden.

Initiativen zur Förderung der Gesundheitskompetenz legen wichtige Grundlagen für die Etablierung der Patientenorientierung.

Patientensicherheit

folgt den allgemein anerkannten Definitionen von Bundesgesundheitsministerium und des Aktionsbündnisses Patientensicherheit.

Plan-QI

Planungsrelevante Qualitätsindikatoren sollen den regionalen Krankenhausplanern dabei helfen, die stationäre Versorgung qualitätsorientiert zu planen. Der G-BA hat das IQTiG beauftragt, Indikatoren aus der Ext. Qualitätssicherung nach §136 SGB V zu identifizieren, die diesen Zeck erfüllen konnte. Man wollte zusätzlichen Aufwand vermeiden.

Alle Experten waren sich einig, dass dieser Ansatz keinen Erfolg verspricht. Der Aufwand insgesamt ist vergeudet, das Image von Qualitätsmanagement ist beschädigt.

Priorisierung

Im Gesundheitswesen will man mit Hilfe der Priorisierung eine am Versorgungsbedarf orientierte Rangfolge von Leistungen aufstellen, aus der die Vorrangigkeit von bestimmten Patientengruppen, Indikationen oder Verfahren hervorgeht. Dies geschieht im Rahmen der fortschreitenden Rationierung von Leistungen im Gesundheitswesen.

Der Begriff Priorisierung ist der Leitbegriff, unter dem insbesondere die skandinavische Diskussion um Rationierungsentscheidungen stattfindet. Darunter wird dort die Festlegung von Versorgungsprioritäten mit einer den festgelegten Prioritäten folgenden entsprechenden Ressourcenverteilung auf der politischen, wie der individuellen Ebene des Gesundheitswesens verstanden.

Priorisierung, so definiert Peter Garpenby beinhaltet dabei „bewusste Wahl, bei der erwogene Alternativen nach bewusst gewählten Kriterien in eine Rangordnung gesetzt werden“.

In der Beschreibung des Nationalen Modells für Schweden sind Beispiele für spezifische Zwecke bei der Prioritätensetzung aufgezeigt:

  • Unterstützung für Entscheidungen zu schaffen
  • Unterstützung beim Qualitätsmanagement in der klinischen Versorgung
    (Woher weiß das Personal, dass es die richtigen Dinge tut?)
  • eine Grundlage für die Einführung neuer Methoden und/oder Patientengruppen zu schaffen
  • eine Grundlage für die Umverteilung von Ressourcen zu schaffen
  • eine Grundlage für Rationierung zu schaffen
  • eine Grundlage für die Verbesserung der Effizienz zu schaffen, indem ineffektive Interventionen schrittweise eingestellt werden,
  • eine Grundlage für die Einstellung von Interventionen zu schaffen, bei denen das Risiko für Komplikationen den Nutzen für die Patienten übersteigt.
Prozessdiagramm

Die Verbindung der wichtigsten Prozesse in einer Organisation. Meist unterscheidet man drei Arten von Prozessen: Kernprozesse, Managementprozesse und Unterstützungsprozesse. Gelegentlich bezeichnet man Kernprozesse auch als Wertschöpfungsprozesse.

Prozessmodell von Donabedian

Hinsichtlich der Qualität verwenden wir sein Prozessmodell, das den Zugang zur Versorgung, die Behandlung selbst und die Sicherstellung der Kontinuität fordert. Das Prozessmodell ist für uns deshalb von besonderer Bedeutung, da es die Nahtstellen innerhalb der Versorgungskette beschreibt. Die Forderung nach einem professionellen Umgang mit Qualität erstreckt sich auf alle vier Ebenen des Gesundheitssystems.

Im Sinne Donabedians sind dabei drei wesentliche Forderungen zu erfüllen:

Zugang: die Patienten finden entsprechend Art, Schwere und Akuität der Erkrankung Zugang zu einer angemessenen Einrichtung in vertretbarer Entfernung von ihrem Wohnort. Die vorhandelnde Einrichtung stellt zeitnah spezifische Daten und Informationen zur Verfügung.

Behandlung: innerhalb der Einrichtung sind in die interpersonelle Kooperation, technisches und Informationsmanagement aufeinander abzustellen. Daten werden vollständig so dokumentiert, dass sie von allen an der Behandlung mitwirkenden Personen und Einrichtungen genutzt werden können.

Kontinuität: die weiterführende Behandlung in der nächsten Einrichtung ist zu organisieren. Dazu gehört insbesondere auch die zeitnahe Weitergabe von Daten und Informationen und die barrierefreie „Mitnahme“ des Patienten über die Hürden der Weiterversorgung

Entsprechend den Forderungen der evidenzbasierten Medizin (David Sackett) werden neben der wissenschaftlichen Evidenz auch die Erfahrungsevidenz der Behandler und die Evidenz der Patienten berücksichtigt. Die Erweiterungen der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung (Muir Gray) werden einbezogen.

Qualität

In diesem Buch definieren wir Qualität entsprechend DIN EN IO 9000:2015 als den Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale eines Objekts Anforderungen erfüllt. Dabei bezeichnet ein Merkmal (3.10.1) eine kennzeichnende Eigenschaft, ein Objekt (3.6.1) ganz allgemein eine Einheit, einen Gegenstand, etwas Wahrnehmbares oder Vorstellbares. Anforderungen (3.6.4) beschreiben ein Erfordernis oder eine Erwartung, das oder die festgelegt, üblicherweise vorausgesetzt oder verpflichtend ist.

Rationierung

Rationierung bedeutet nach der Definition von Garpenby hingegen, dass „ein Versorgungsbedarf nicht optimal erfüllt“ wird. Allerdings fügt Garpenby hinzu, dass aus Priorisierungsmaßnahmen eine Rationierung entstehen könne, insbesondere in Form der zeitlichen Rationierung durch Bildung von Wartelisten. Diese Priorisierung mit der Folge der zeitlichen Rationierung, also dem Zuweisen eines einzelnen Patienten auf eine Warteliste, ist in der heutigen Realität der Priorisierung in Nordeuropa die am häufigsten anzutreffende Form.

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat Rationierung wie folgt definiert: „Rationierung kann verstanden werden als Verweigerung oder Nichtbereitstellung von Behandlungsleistungen trotz Nachfrage und zugleich festgestelltem objektivem Bedarf (oder latentem Bedarf).“ (85)

Salutogenese

In den Gesundheitswissenschaften wird häufig auf Antonovsky und dessen Konzept der Salutogenese Bezug genommen (295). Franke formuliert den Unterschied Salutogenese und Pathogenese  (296):

“Der Begriff „Salutogenese“ wurde von Aaron Antonovsky, einem amerikanisch-israelischen Medizinsoziologen, als Gegenbegriff zu dem der „Pathogenese“ geprägt: Während sich pathogenetische Ansätze primär um die Entstehung von Erkrankungen, das Verständnis pathogener Prozesse bemühen, wendet sich Salutogenese der Erforschung der Prozesse zu, die Gesundheit erhalten und fördern.

Pathogenese fokussiert somit darauf, warum und woran Menschen krank werden, Salutogenese hingegen darauf, was sie gesund erhält. Ihre Grundfrage lautet, warum Menschen trotz oftmals zahlreicher alltäglicher Belastungen und krankheitserregender Risikokonstellationen sowie kritischer Lebensereignisse gesund bleiben.

Pathogenetisches und salutogenetisches Modell unterscheiden sich grundsätzlich hinsichtlich ihrer Annahmen über das Verhältnis von Gesundheit und Krankheit zueinander: Pathogenese betrachtet Gesundheit als den Normalfall und Krankheit als davon abweichenden alternativen Zustand. Salutogenese hingegen nimmt Gesundheit und Krankheit als Pole eines gemeinsamen multifaktoriellen Kontinuums (Gesundheits-Krankheits-Kontinuum) an. Im pathogenetischen Modell ist man somit entweder gesund oder krank, im salutogenetischen Modell eher krank oder eher gesund – je nachdem, ob man sich näher am einen oder am anderen Pol befindet. Gesundheit wird nicht als normaler, passiver Gleichgewichtszustand (Homöostase) und nicht nur als Abwesenheit von Krankheit, sondern als labiles, aktives und sich dynamisch regulierendes Geschehen (Heterostase) und als einer der extremen Pole auf dem Kontinuum von Krankheit und Gesundheit verstanden. Gesundheit besitzt eine körperliche, psychische, soziale und ökologische Dimension und kann deshalb nicht allein durch naturwissenschaftliche und medizinische, sondern muss zusätzlich auch durch psychologische, soziologische, ökonomische und ökologische Analysen erforscht werden.”

Selbstorganisation

In der Organisations- und Betriebswirtschaftslehre sowie in der Systemtheorie bezeichnet der Begriff “Selbstorganisation” die Fähigkeit des Systems, sich intern so zu organisieren, dass es äußere Ziele realisieren kann, soweit es seine Kompetenzen und Ressourcen zulassen.

Systeme können in diesem Zusammenhang alles sein, von Zellen, Organen, Menschen, soziale Gruppen, Einrichtungen und Organisationen und auch Gruppen von Organisationen und Einrichtungen.

System

Ein System besteht aus Elementen. Elemente haben Eigenschaften und Funktionen. In einem System sind die Elemente durch Relationen verbunden, die beschreiben, wie die Elemente aufeinander einwirken.

Lineare Systeme: Das Ergebnis definiert sich aus der Summe der Einzelteile. Verdoppelt man die Zahl der Elemente oder verbesserte die Eigenschaften auf das doppelte, so verdoppelt sich auch das Ergebnis.

Nichtlineare Systeme: Der oben beschriebene Zusammenhang ist aufgehoben. Allerdings bleibt das Verhalten des Systems berechenbar. Komplizierter wird es, wenn Rückkopplungen zwischen Elementen oder zwischen Ergebnis und Elementen bestehen. Dann muss man auch kybernetische Betrachtungen anwenden. Dazu verwendet man nicht-lineare Gleichungen, Differentialgleichungen oder IT-basierte Simulationstechniken.

Komplexe Systeme: In komplexen Systemen kann man das Verhalten des Systems nicht mehr deterministisch berechnen. Aus den Eingangsgrößen, den Elementen oder Rahmenbedingungen kann man das Ergebnis nicht mehr vorhersagen.

Beispiel: Das Gesundheitssystem ist ein komplexes System. Die Reaktion des Gesundheitssystems auf Gesetzesänderungen kann man nur schätzen, aber nicht vorsagen.

Doppelte Komplexität: Interventionen zur Verbesserung des Gesundheitssystems setzen sich oft aus mehreren Bestandteilen zusammen, die ihrerseits wieder interagieren. Sie sind also selbst komplex. Wie man mit Wirkungen von solchen komplexen Interventionen auf komplexe Systeme umgeht, ist ein aktueller Zweig der Versorgungsforschung. (21)

Das Gesundheitssystem ist ein interessantes Beispiel eines komplexen Systems, in dem verschiedene Fachgebiete wirksam werden.

Systemtheorie

Theorie, mit der man Systeme beschreiben, analysieren und zusammensetzen kann. System kann man in den Fachgebieten Physik, Chemie, Biologie, Psychologie, Medizin, Soziologie oder Organisationslehre, um nur einige Beispiel zu nennen. Systeme können jeweils aus Untersystemen bestehen.

Ludwig von Bertalanffy hat 1969 die Allgemeine Systemtheorie veröffentlicht, Talcott Parsons und Niklas Luhmann sind weitere Protagonisten. Das Gesundheitssystem ist bestens für eine Analyse mit Methoden der Systemtheorie geeignet.

Systems Thinking

Herangehensweise, die Umgebung als System zu begreifen und mit Methoden der Systemtheorie zu bearbeiten.

Wichtige Arbeitsweise in diesem Buch. Beim Denken in Systemen sollte man auf keinen Fall die in den Systemen aktiven Menschen vergessen!

Versorgung

Versorgung umfasst alle Maßnahmen, die geeignet sind, die Gesundheit von Menschen positiv zu beeinflussen. Dazu müssen allerdings individuelle Ziele definiert werden: entweder zur Verbesserung von Funktionalität, Behinderung oder Gesundheit (ICF) oder zur Behandlung von Krankheiten (ICD).

Versorgung wird durch die Sozialgesetzbücher geregelt. Für unser Thema ist das Sozialgesetzbuch V wichtig. Dort sind zum Beispiel die Beziehungen zwischen den Leistungserbringern und den Kostenträgern (=Krankenkassen) geregelt. Ein detailliertes und sehr aufschlussreiches Bild über die Vertragsbeziehungen findet sich im Lehrbuch “Management im Gesundheitswesen” (206). Mindestens genauso interessant wäre es, ein solches Diagramm aufzubauen, an dessen Spitze die Gesundheits- und Versorgungsziele stehen, die dann über Teil- und Zwischenziele und damit verbundene Versorgungsmaßnahmen letztlich zu Verbesserungen der Gesundheit der Menschen führt. Damit hätte man die inhaltliche Ergänzung zu der rechtlichen, vertraglichen und ökonomischen Verbindung.

Versorgungskette

Der Begriff “Versorgungskette” steht synonym für einen regionalen Behandlungspfad.

leitet sich 1:1 aus Definition des Begriffes Lieferkette ab. In der Lieferkette wird ein Produkt oder eine Dienstleitung vom Lieferanten an den Kunden übergeben. In der Versorgungskette sind Versorgungsschritte im Sinne à Donabedians verbunden. Der Patient bewegt sich entlang der Versorgungskette. Die Nahtstellen zwischen den Elementen sind über den Zugang zum Versorgungselement und die Sicherstellung der Kontinuität zum jeweils nächsten Element definiert. So greifen alle Elemente ohne Unterbrechung ineinander. Der Patient fällt in kein “Versorgungsloch”, in dem er keinen Ansprechpartner hat.

Der methodische Hintergrund ergibt sich aus der Definition “Supply Chain Management” in Gablers Wirtschaftslexikon (58):

“Supply Chain Management bezeichnet den Aufbau und die Verwaltung integrierter Logistikketten (Material- und Informationsflüsse) über den gesamten Wertschöpfungsprozess, ausgehend von der Rohstoffgewinnung über die Veredelungsstufen bis hin zum Endverbraucher.

1. Begriff: Supply Chain Management bezeichnet den Aufbau und die Verwaltung integrierter Logistikketten (Material- und Informationsflüsse) über den gesamten Wertschöpfungsprozess, ausgehend von der Rohstoffgewinnung über die Veredelungsstufen bis hin zum Endverbraucher. Supply Chain Management beschreibt somit die aktive Gestaltung aller Prozesse, um Kunden oder Märkte wirtschaftlich mit Produkten, Gütern und Dienstleistungen zu versorgen. Im Unterschied zum Begriff Logistik beinhaltet Supply Chain Management neben den physischen Aktivitäten auch die begleitenden Auftragsabwicklungs- und Geldflussprozesse. Durch den papierlosen Austausch von planungsrelevanten Daten können die Beschaffungs-, Produktions- und Vertriebsplanungen auf den verschiedenen Stufen aufeinander abgestimmt werden, und die Unternehmen können auf Störungen unmittelbar mit Planänderungen reagieren.

2. Ziele: Optimierung der Leistungen und Services der Supply Chain in Bezug zu den eingesetzten Kosten.

3. Voraussetzungen: a) Supply Chain Management setzt v.a. die Integration der Informationsverarbeitung zwischen den Partnern der Supply Chain voraus. Dazu sind geeignete Schnittstellen oder Services zum Informationsaustausch zwischen den Stufen der Supply Chain zu schaffen.
b) Die Notwendigkeit für ein Unternehmen, seine Zulieferer und Abnehmer über Störungen in der eigenen Logistikkette zu informieren, setzt ein hohes Maß an Vertrauen zwischen den Partnern der Supply Chain voraus.”

Unternehmen

Vision:  Nach DIN EN ISO 9000:2015: durch die oberste Leitung (3.1.1) erklärter Anspruch zur angestrebten Entwicklung einer Organisation (3.2.1)

Mission:  Nach DIN EN ISO 9000:2015: durch die oberste Leitung (3.1.1) erklärter Existenzzweck einer Organisation (3.2.1)

Strategie:  Nach DIN EN ISO 9000:2015: Plan für das Erreichen eines langfristigen Ziels oder Gesamtziels (3.7.1)

Win4

Eine “win-win”-Situation zwischen vier Beteiligten: Patienten, Leistungserbringern, Versorgungs­einrichtungen und Gesundheitspolitik.